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第2回インプラント治療への診断用&サージカルテンプレートの役割 正確なX線診断と3D画像解析のために


医歯薬出版株式会社(2004/3)

歯科技工

歯科技工
出版社:医歯薬出版株式会社(2004/3)
発売日:2004/3


第2回インプラント治療への診断用&サージカルテンプレートの役割 正確なX線診断と3D画像解析のために


はじめに−治療計画から治療への適正な移行のための三原則

インプラント治療の発展に伴い、われわれは今までに何度も大きな進歩の瞬間を経験してきた。現在、インプラント埋入カを計画した位置・深さに形成するためのガイドとなる診断用ならびにサージカルテンプレートにおいても、そのときを迎えている。
さて、前回(2月号)解説されたように、”診査””評価””診断”が確定された後は、現実的な治療計画の段階に入るが、この治療計画を適正なものとし、その先の治療に着実に移行していくためには、
I.患者と術者双方が共通のゴールを理解すること
II.プランをX線的に再評価すること
III.プランを外科手術に反映させること
の3つのポイントが重要であると筆者らは考えている。
すなわち、インプラント治療において、診断用ワックスアップまでのプロセスがどんなに精密であったとしても、結果として不成功に終わることは十分にありうることだ。そこで、治療計画どおりにインプラント手術を施行するために、治療計画立案までの情報が転写されたテンプレートを、口腔内にしっかりと適合するものとして、顎骨との関係をX線およびCTを用いて再評価すべきである。そういう意味で、診断用ならびにサージカルテンプレートは精密かつ正確に製作される必要がある。
本稿では、治療計画立案から、実際にインプラントが配置されるまでに用いられる診断用・サージカルテンプレートのあらゆる局面について、症例を交えて解説する。

はじめに−治療計画から治療への適正な移行のための三原則

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I.患者と術者双方が、共通のゴールを理解する

患者と術者の”ゴール”に向けたイメージが異なったままに治療が進められると、後に大きなトラブルのもとになる。”治療のゴール”については、十分なインフォームドコンセントを行い、患者と術者(歯科医師・歯科技工士・歯科衛生士)間でたがいに、”共通”の認識となるよう、確認しあっておかなくてはならない。
診断用ワックスアップは、患者に治療の仮想結果を具体的な三次元形態として示すうえでもきわめて重要な手段である。インプラント治療は、少なからずとも歯槽堤の欠損を伴うため、患者・術者の両者間で、組織の造成の有無によるゴールの違いを、診断用ワックスアップ上にて確認するべきである。
たとえば、Fig.1においては、2〜2まで抜歯を予定しているが、その後、審美的な補綴を行うには、Cのピンクワックス部に示した程度の組織造成が必要になる。その際、水平的・垂直的骨造成がどの程度必要であるかを自己認識するとともに、実現可能範囲の歯冠形態、歯周組織形態について、歯科技工士とともに十分に話し合うべきである。そして可能であると診断された仮想結果を、ワックスアップを用いてモデル化し、患者に認識してもらう必要がある。その後、患者が治療の”ゴール”への認識をさらに深められるように、われわれはX線診査による説明を加えるべきであろう。
こうして治療は、患者とわれわれが認識が”共通のゴール”に向けて進められていくが、インプラントが植立された後は、プロビジョナルストレーションによって、補綴物の機能的・審美的な点の確認を患者−術者間で行っていく。

I.患者と術者双方が、共通のゴールを理解する

II.プランをX線的に再評価する

インプラントが埋入される顎骨の解剖学的形態、骨量および骨質の再評価、病変の有無などを判断するうえで、X線写真はきわめて重要である。また、各種診査・評価・診断に基づき治療計画が立案されるうえで、インプラントのタイプ、長径、本数、埋入位置、角度、骨造成の可柏ォと限界などの、インプラント埋入する必要な情報を提供するとともに、埋入するうえでリスクとなる上顎洞、下歯槽管、オトガイ孔などの位置を大きさを確認する。
オルソパントモグラムは二次元的で、倍率も縦比と横比で異なるため、少々曖昧といわざるをえない。大きな骨造成が必要な場合の症例には、ときとしてCT画像が必要となるが、X線撮影は患者の被曝量についても考慮に入れたうえで治療に組み込むべきであり、治療に必須と判断されなければ、むやみに撮影すべきではない。
診断用テンプレートは、診断用ワックスアップをもとに製作される。撮影するX線の種類により製作手法が異なるが、どの診断用テンプレートも最終補綴物の歯冠形態などの情報をもち、それが画像上で確認できる必要がある。また、本テンプレートを用いたX線的診査の結果により手術のプランが決定された後、実際の手術の際に、インプラントの埋入位置や方向をガイドするサージカルテンプレートに結びつけられるものが望ましい。
ここでは、インプラント治療のX線診査において、主に使用されるオルソパントモグラムとCTの2種類のX線影響による診断用テンプレートの製作法と使用法についての要点を述べたい。■オルソパントモグラム用診断用テンプレート
”パノラマX線”とも呼ばれるオルャpントモグラム(OPG)は一般的に、眼窩下から下顎骨、オトガイ、顎関節までを含めた顎顔面と全顎的な口腔領域の天然歯牙の状況把握、病変の診査に広く使用されている。
インプラント治療におけるOPG撮影のための診断用ステントとしては、X線不透過であるガッタパーチャポイント、金属やシリコーンのボールなどを透明レジンのなかに固定したものを使用し、それを指標(Fig.2)にして、利用できる骨の高さや、近遠心的埋入方向の確認を行う。
OPG上で骨の高さとインプラントの近遠心的方向を確認するため作製した、透明レジンとガッタパーチャポイントで構成された診断用テンプレートの一例をFig.3に示す。
診断用テンプレートによるOPG撮影により、顎骨の全体像を把握するという当初の目的は達成される。しかし実際には、OPG上で描出された画像の拡大率は部位によって異なるので、指標の長さの偏位によって換算するが、頬舌的な幅に関しても不鮮明である。そのため、場合によっては、欠損領域の精査のためにCT撮影が必要になることもある。■CT用診断用ステント
頭部を水平断と前額断の2方向から断面撮影するCTでは、2方向のデータを再演算することにより、三次元立体画像や矢状断面画像も作成することができる。インプラント治療においては、顎骨の解剖学的形態(骨の幅、高さ、下顎管の走行、上顎洞底の位置、上顎洞粘膜の状態、切歯管、鼻腔底)、骨質(CT値〔Hounsfield値〕)などの診断を行うことができる。
しかし、そのままのデータでは、断層状に1枚ずつスライスされたままの断片であるため、診断する際にわかりづらい(Fig.4)。その際には、SimPlant(CTデータの活用によりインプラントの埋入シミュレーションを三次元的に行う解析ソフト〔ベルギー・Materialise社製〕)へ変換し、画像に連続性をもたせることで、三次元的な立体画像を得ることができるので、その画像上で診断することが有効である。
CT撮影時に、最終補綴物を考慮してX線不透過のバリウムなどを混入した透明レジンで製作したテンプレートを使用することにより、インプラントの植立位置(近遠心的・頬舌的・垂直的)、角度、幅径、長さ、ショルダー部の幅径、アバットメントの種類などが決定される。また、これらの診断により、組織の造成がどの程度必要か(もしくは不要か)の判断を行う。
Fig.6は、診断用ワックスアップのシリコーンインデックスをとり、硫化バリウムを10%混ぜた透明レジンを注入して製作した診断用テンプレートである。この際、歯冠に理想的埋入方向を予想し、穿孔させる。もしこのCT用診断用テンプレートでOPG撮影を行っても、診断はつきにくい(Fig.7)。本テンプレートを用いてCT撮影を行い、データをSimPlant用に変換した画像では、理想的な位置にある歯冠の断面像が得られ(Fig.8)、インプラント埋入のプランニングの際に、角度、位置、深度の修正を検討する。

II.プランをX線的に再評価する

III.プランを外科手術に反映させる(プランどおりに手術を行う)

サージカルテンプレートは、インプラントの埋入位置・方向をガイドするものである。診断用テンプレートの調整・改造など、製作法はさまざまであるが、その使用によって、インプラントの埋入が、嵐閧オたとおりの近遠心的・頬舌的な位置、埋入深度、埋入角度に行うことができるものでなくてはならない。
また、術中に術者の意図する箇所に、簡単、正確に、安定性をもって固定できることも重要である。
以下に、症例に応じたさまざまなサージカルテンプレートと使用法を示す。
Fig.9に示すのは、6の欠損部に対して、チタンチューブが入ったステントを製作し、ドリリングの際の安定性を確保し、インプラントを歯槽中隔の存在に左右されずに埋入したものである。
Fig.10は、ガッタパーチャポイントを使用した診断用テンプレートを、埋入方向を透明レジンで若干修正してサージカルテンプレートとし、インプラント埋入時に使用したものである。
Fig.11は、バリウムを混ぜて製作した診断用テンプレートにチタンチューブを入れ、ドリルの方向と位置決めできるようにし、サージカルテンプレートを改造したものである。

III.プランを外科手術に反映させる(プランどおりに手術を行う)

Case Presentation 最新のサージカルテンプレートを用いた臨床の流れ

ここで、最新のトピックである”SurgiGuide(SimPlantによる三次元治療計画データに基づいて、CAD/CAMによりデザイン・製作されたサージカルテンプレート)”を使ったインプラント埋入の一連の流れを、臨床例を通して紹介する。患者は58歳の女性、主訴は全体的な歯牙の動揺、パノラマX線写真からも、重度歯周病のため、ほぼ全顎的に抜歯が必要になることが診断される。最終的な歯牙のポジションを審美性と機能性の点から追い込んでいき、義歯を完成させた。
義歯セット後、下顎義歯を透明レジンでデュプリケートし、ガッタパーチャポイントを溶かして人工歯の楓ハに塗布し(この症例ではバリウムを使用していなかった)、また、246部位には、歯冠の中央にガッタパーチャポイントを入れてCT撮影用のステントを製作した。
オトガイ孔間にスタンダードボディの12mmの長さのインプラントを4本、その後方に骨の高さからワイドボディの8mmのインプラントを左右1本ずつの、計6本のインプラント植立の計画を立てた。
SimPlant上にて、インプラント埋入手術の治療計画を立案し、骨の状態とインプラントの埋入位置、深度、角度などを細かくチェックした。
そのプランをEメールにてベルギーのMaterialise社に送信した。このEメール送信は、普段Eメールのやりとりをしている人であれば誰でも問題なく行えるだろう。約3週間でSurgiGuideと顎骨の三次元光造形モデルがFEDEXで送られてきた。
このSurgiGuideというサージカルテンプレートは骨の上に直接置いて適合・安定するものであり、ドリルの種類ごとに製作されてくる。顎模型上で適合をチェックした後、実際のインプラント埋入を行った。口腔内でも同様の適合を示し、ほぼ計画どおりにインプラント埋入を行うことができた。ここで提示したのは一例にすぎないが、本稿冒頭で挙げて解説した治療計画を適正にし、治療に着実に移行していくためのI〜IIIの3点に関して、1つずつのステップを経て行うことで、他症例においても、本症例のように術前のイメージにかなり近いインプラント埋入が可能であり、良好な結果が得られるものと考えている。

Case Presentation 最新のサージカルテンプレートを用いた臨床の流れ

おわりに−

以前であれば、インプラント埋入の成否の差は、それを行う術者の経験による部分が大きかったのではないかと思われるが、現在、無歯顎のようなケースにおいても、高精度のサージカルテンプレートの使用により、インプラントを埋入する術者の技量の差(ビギナーとベテラン)は確実に狭まっていくものと考えられる。
現在のインプラント治療の成否のポイントは、”最終的に口腔内に装着される補綴物”という観点からは、インプラント埋入の術中によりも、術前に歯科医師と歯科技工士との間で、どこまで最終形態を具現化ができたかということに比重がおかれていくものと考えている。
言い換えればそれは、歯科医師が技工作業に関して今まで以上に学ぶ必要性がクローズアップされる一方で、歯科技工士もまた、今まで以上にインプラント治療について多くの知識を身につけなくてはならないということを意味していると言えるだろう。

おわりに−

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完全予約制で初回のカウンセリング・オペ・アフターメンテナンスまで院長福島が担当いたします。関われる患者様の人数が限られますが安心感と品質を優先しています。

格安インプラントが流行っている中で、事故も増えています。当院では、最高の材料と確かな技術により、高品質な治療を行っております。明瞭な料金体系で安心です。

1995年。東京医科歯科大学歯学部卒業。ハーバード大学、ニューヨーク大学などで世界各地でインプラントを学ぶスペシャリスト。インプラントセーフティマークも取得しています。ICOI(国際インプラント学会)の役員も務めます。

静脈内沈静法の麻酔を併用しておこないますので「寝ている間に治療が終わっている」という夢のような治療が可能です。インプラントや抜歯や歯を削る時など一部、多少の痛みが伴う治療も「完全無痛治療」が可能となっております。

他院で、インプラントを断られてしまった・・・。そんな患者様もよく、いらっしゃいます。世界レベルの治療を患者様のご希望やご都合、ご予算などからあなただけの治療プランを作成しますので、どんなお悩みもまずはご相談ください。

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